PERFIL SOCIODEMOGRAFICO1. Nombre* 2. Tipo de documento* Cedula Cedula de extranjería Tarjeta de identidad Permiso de trabajo 3. Numero de documento* 4. Lugar de expedición* Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA 6. Lugar de nacimiento* 7. Número de teléfono de contacto*8. Peso (Kg)* 9. Estatura (mts)* 10. Edad* DE 18 A 25 DE 26 A 35 DE 36 A 45 DE 46 A 55 MAS DE 55 11. Tipo de sangre (RH)* 12. EPS* 13. ARL* 14. Fondo de pensiones* 15. Cargo* 16. Dirección de residencia* 17. Barrio* 18. Localidad* 19. Genero* Femenino Masculino 20. Raza* Afrocolombiano Indígena Mestizo 21. Estado civil* Soltero (a) Casado (a) Separado (a) Viudo (a) Unión libre 22. Vivienda* Propia Arrendada Familiar 23. Personas que dependen económicamente de usted* 1 2 3 Mas de 3 Ninguna 24. Personas con las que vive* Solo (a) Padres (mamá – papá) Padres y hermanos Hermanos Pareja Hijo (s) 25. Cuantos hijos (as) tiene* No tiene De 1 a 2 hijos (as) De 3 a 4 hijos (as) 5 o más hijos (as) 26. En caso de emergencia comunicarse con (nombre)* 27. En caso de emergencia comunicarse con (número de celular)*28. Estrato social* Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 5 Estrato 6 29. Tipo de contratación* Contrato a Término indefinido Contrato a Término Fijo Contrato por obra / labor Prestación de servicios 30. Antigüedad en la empresa* Menos de 6 meses De 6 meses a 1 año De 1 a 3 años De 3 a 5 años Más 5 años 31. Antigüedad en el cargo actual* Menos de 1 año De 1 a 5 años De 5 a 10 años De 10 a 15 años Más de 15 años 32. Jornada de trabajo* Diurna Nocturna Ambas 33. Nivel de escolaridad* Primaria Secundaria Técnico Tecnólogo Universitario Especialista/ Maestría 34. Promedio de gastos mensuales* 500.000 1 MILLON 1.500.000 a 1.900.000 MAS DE 2 MILLONES 35. Uso de tiempo libre * Otro trabajo*Otro trabajo 0 horas 1 hora 2 horas Labores Domesticas*Labores domesticas 0 horas 1 hora 2 horas Recreación y deporte*Recreación y deporte 0 horas 1 hora 2 horas Estudio*Estudio 0 horas 1 hora 2 horas Ninguno*Ninguno 0 horas 1 hora 2 horas 36. Ha participado en actividades de salud de la empresa* Vacunación Salud Oral Exámenes de laboratorio Exámenes médicos anuales Ninguna 37. ¿Cómo a sido su estado de salud en el ultimo año?* Malo Regular Bueno Excelente 38. ¿Fuma?* SI NO 39. Si su respuesta en la pregunta anterior fue "SI" selecciones una de las siguientes opciones. De lo contrario seleccione "NO APLICA"* De 1 a 10 cigarrillos a la semana Medio paquete de cigarrillos a la semana mas de un paquete de cigarrillos a la semana No aplica 40. ¿Consume bebidas alcohólicas?* SI NO 41. Si su respuesta en la pregunta anterior fue "SI" selecciones una de las siguientes opciones. De lo contrario seleccione "NO APLICA"* Frecuentemente Usualmente Rara vez No aplica 42. ¿Consume sustancias Psicoactivas?* SI NO 43. Si su respuesta en la pregunta anterior fue "SI" selecciones una de las siguientes opciones. De lo contrario seleccione "NO APLICA"* Frecuentemente Usualmente Rara vez No aplica Δ
